原发性胆囊癌是胆道系统中最常见的恶性肿瘤,早期
无特异性临床表现,一经发现多为中晚期。而原发性胆囊
癌的预后与分期密切相关。国外报告 Nevin Ⅰ、Ⅱ期原发
性胆囊癌行根治性手术后 5 年生存率达 85%～95%,而
NevinⅢ期以上则<40%。国内报告 原发性胆囊癌根治性
手术切除率仅20%～30%,5 年生存率3%～5%。因此早期
诊断,及时手术是改善原发性胆囊癌预后的最重要因素
作者回顾性分析本院1995年1月至2004年12月收治的146
例原发性胆囊癌病例,探讨如何早期诊断原发性胆囊癌。
1 临床资料
111 一般资料 146 例经病理确诊的原发性胆囊癌患者
其中男47例 ,女99例。年龄32～91 岁 ,平均 62.4 岁 ,60 岁
以上81例。胆囊结石史108 例 ,病史 3 个月～35 年。其中
以急性胆囊炎就诊32 例。146 例中 38 例因胆囊结石、胆囊
(
炎或胆囊息肉行胆囊切除术,术中发现或术后病理确诊 称
)
意外胆囊癌 。108 例根据症状,腹部触及肿块或B 超、CT
影象学检查诊断疑似胆囊癌28例 ,胆囊癌80例。
112 分期 按Nevin分期Ⅰ期6例 , Ⅱ期15 例 , Ⅲ期44 例 ,
Ⅳ～Ⅴ期81例。各期术前诊断情况见表1。
表1 胆囊癌病理分期与术前诊断情况的关系
Nevin分期 例数 意外胆囊癌 疑似病例 确诊病例
Ⅰ期 6 5 1
Ⅱ期 15 12 3
Ⅲ期 44 13 12 19
Ⅳ～Ⅴ期 81 8 12 61
合计 146 38 28 80
2 讨论
一般认为NevinⅠ或Ⅱ期的病例属于早期胆囊癌。进展
期病例手术切除率低,即使行根治性切除术效果仍不理
想 。因此早期发现胆囊癌十分重要。与文献报道一致,
本组胆囊癌早期诊断率较低,仅 14.4%。作者认为早期诊
断并处理胆囊癌应强调以下几点。
211 及时处理胆囊癌高危人群的胆囊结石和胆囊炎 胆囊
癌多合并有胆囊结石和慢性胆囊炎。胆囊癌早期无特异性
的临床表现,常与胆囊结石、胆囊炎的症状相似,表现为右
上腹隐痛不适,食欲不振,恶心等,常被误诊为胆囊炎,当出
现右上腹肿块,黄疸时胆囊癌多进入晚期。本组早期病例
多在腹腔镜或开腹胆囊切除时发现。因此及时处理胆囊结
石、胆囊炎,尤其是胆囊癌高危人群病例,是发现胆囊癌并
改善胆囊癌预后的最有效手段。胆囊结石发生胆囊癌的高
( ) ( ) ( ) ( )
危人群有: 1 老年人; 2 女性; 3 病程长; 4 结石直径 >
( ) ( ) ( )
2cm; 5 多发结石或充满型结石; 6 胆囊壁钙化; 7 胆囊壁
( ) ( )
明显增厚或萎缩; 8 合并胆囊息肉样改变; 9 Mirizz 综合
征。另外,作者发现,部分胆囊癌病人首先表现为急性胆囊
炎 ,长期无临床表现的胆囊结石病人,出现胆囊炎症状,应
警惕胆囊癌可能。需要指出,无论是腹腔镜胆囊切除术还
是开腹胆囊切除术,术中均应对胆囊标本进行认真检查。
对胆囊局限性增厚、硬结和肿块,应及时送冰冻切片病理检
查。防止遗漏早期胆囊癌。腹腔镜胆囊切除术镜外胆囊癌
的发生率达0.15%～2.85% 。
212 胆囊息肉样病变的观察和处理 胆囊息肉样病变包括
胆固醇性息肉、炎性息肉、腺瘤样增生、胆囊腺瘤和腺肌瘤
增生症。前三者极少恶变,后两者被认为是癌前病变。胆
囊腺瘤无论单发还是多发,均具有明显的癌变可能。一般
认为,多发、无蒂、直径>1cm的腺瘤癌变率高,宜及时手术。
胆囊腺肌瘤以胆囊腺体和平滑肌增生为特征,具有癌变倾
向 ,也应行胆囊切除术。但是在现有条件下,凭影像学检查
区别胆囊息肉样病变的类型非常困难。因此对<1cm的胆
囊息肉样病变应密切观察,>1cm者宜及时手术。
213 影像学检查 普通B 超对微小病灶识别能力差,易受
肥胖和胃肠道气体干扰,对早期胆囊癌诊断帮助不大,可用
于普查和随访。超声内镜检查通过内镜将超声探头直接送
入胃十二指肠检查胆囊,不受肥胖及胃肠道气体等因素干
扰 ,对病灶的观察更细微,其分辨率高,成象更清晰,能准确
诊断早期胆囊并分期 。超声血管造影通过导管常规注入
二氧化碳微泡,在胆囊癌和其他良性病变中有不同的增强
表现,可以区分增厚型的胆囊癌与胆囊炎,亦可鉴别假性息
肉、良性息肉与息肉样癌。但以上两种检查为侵入性检查,
在国内并不普及。目前彩色多普勒是诊断胆囊癌的主要方
法 ,可显示肿瘤内血供,根据病变中血流状况区别胆囊良性
和恶性病变,敏感度和特异性较高,但诊断水平与超声医师
的经验和胆囊癌的诊断意识密切相关。
CT和 MRI对早期胆囊癌的诊断不如B 超敏感。胆囊
癌引起的胆囊壁增厚难与慢性胆囊炎鉴别。螺旋CT快速
增强扫描可发现早期胆囊癌胆囊壁局限性增厚图像,有助
于胆囊癌的早期诊断。
参考文献
1 ToukadaK,TsukadaK,HatakeyamK,etal.Outcomeofradicalsurgery
forcarcinomaofthegallbladderaccordingtotheTNMStage.Surgery,
( )
1996,120 1 :816.
