肺癌的症状，肺癌的治疗
近７０年来全球范围内肺癌的发病率逐年上升，据统计９8年全球肺癌发病数为103.7万,其中我国发病数为22.9万。97年上海肺癌标化发病率为男性42.3/10万,女性17.2/10万,分别列恶性肿瘤年发病率的第一和第二位。肺癌已经成为严重影响人类健康的最常见的恶性肿瘤之一。但是目前从总体来看，肺癌的治愈率仍然很低，肺癌全球平均5年生存率为11%，我国仅为8%。如何提高肺癌的治愈率是摆在我们医务人员面前一项严峻的课题。
一． 肺癌的国际分期
９７年国际抗癌联盟和美国癌症联合会共同提出了修订的肺癌国际分期，简称肺癌的９７分期。９７分期中ＴＮＭ的规定：
１． T分期
Tx: 原发肿瘤不能评价:或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可视肿瘤
T0:没有原发肿瘤的证据
Tis:原位癌
T1:肿瘤最大径≤3厘米，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及叶支气管以上(即没有累及主支气管)
T2:肿瘤大小或范围符合以下任何一点:肿瘤最大径>3厘米；累及主支气管，但距隆突≥2厘米；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺
T3:任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者，胸壁(包括上沟瘤)、膈肌、纵隔胸膜、心包，肿瘤位于距隆突2厘米以内的主支气管但尚未累及隆突; 全肺的肺不张或阻塞性炎症
T4: 任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者，纵隔、心脏、大血管、气管、椎体、隆突;恶性胸水或恶性心包积液；原发肿瘤同一叶内出现单个或多个的卫星结节
２． Ｎ分期
NX:区域淋巴结不能评价
N0: 没有区域淋巴结转移
N1: 转移至同侧支气管周围淋巴结和/或同侧肺门淋巴结，和原发肿瘤直接侵及肺内淋巴结。
N2:转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结
N3: 转移至对侧纵隔、对恻肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上琳巴结
３． Ｍ分期
MX:远处转移不能评价
M0:没有远处转移
M1:有远处转移
９７分期根据纵隔的解剖特点和淋巴引流的模式，修订了原来区域淋巴结的规定，现介绍如下：
1--4站淋巴结为上纵隔淋巴结
1．最高纵隔淋巴结:位于头臂（左无名）静脉上缘水平线以上的淋巴结，该水平线指的是静脉升向左侧穿过气管前方中线处
2．上气管旁淋巴结:位于主动脉弓上缘切线的水平线和第1 组淋巴结下缘线之间的淋巴结。
3．血管前和气管后淋巴结也可称此为3A和3P组，位于中线的淋巴结列为同侧淋巴结。
4．下气管旁淋巴结:位于气管中线一侧、主动脉弓上缘切线的水平线和上叶支气管上缘处穿过主支气管的延长线之间又包含在纵隔胸膜内的淋巴结。在右侧包括了奇静脉上缘为界，把下气管旁淋巴结分为 4S（上）4I（下）两个亚组
5、6站称为主动脉淋巴结
5．主动脉弓下淋巴结（主动脉肺动脉窗）:位于动脉韧带和左肺动脉第一分支间且包含在纵隔胸膜内的淋巴结
6．主动脉旁淋巴结（升主动脉或膈神经）:位于升主动脉和主动脉弓或无名动脉前方、一侧且又在主动脉弓上缘切线水平线以下的淋巴结
7、8、9站称为下纵隔淋巴结
7．隆突下淋巴结:位于隆突下但不包括位于肺内动脉或支气管周围的淋巴结
8．食管旁淋巴结（低于隆突）:位于中线一侧附于食管壁的淋巴结，隆突下淋巴结除外
9．肺韧带淋巴结:位于肺韧带以内，包括下肺静脉后壁和低位的淋巴结
N1淋巴结，所有的N1淋巴结均位于纵隔胸膜反折远侧脏层胸膜内
10．肺门淋巴结:位于纵隔胸膜反折远侧最接近肺叶的淋巴结，右侧包括附着于中间支气管的淋巴结。影像学上，肺门阴影可由肺门和叶间淋巴结共同形成
11．叶间淋巴结：位于两叶之间的淋巴结
12．叶淋巴结：附着于叶支气管远侧的淋巴结
13．段淋巴结：附着于段支气管的淋巴结
14．亚段淋巴结亚段支气管周围的淋巴结
二．非小细胞肺癌的外科治疗
１．Ｉ，ＩＩ期的非小细胞肺癌的外科治疗
根据因全身情况或不愿手术患者的放疗情况,I,II期非小细胞肺癌患者单纯手术的5年生存率为6~42%,远低于手术的5年生存率40%~85%，因此目前认为若无全身重要脏器的禁忌,外科切除是治疗I期和II期非小细胞肺癌的首选措施。
对大部分I,II期非小细胞肺癌患者肺叶切除即可达到根治的目的是最常用的手术模式。
对于肿瘤累及近段支气管及肺动脉的患者需行袖式肺叶切除术或全肺切除术。局限性肺切除（楔型肿块切除和肺段切除）较肺叶切除的局部复发率高3倍左右，而且两组间手术死亡率，并发症发生率和术后肺功能情况基本相同，肺叶切除的长期生存率较局限性切除高，因此
目前认为仅年老，心肺功能不能耐受肺叶切除术的T1N0M0患者适合行局限性的肺切除术。
目前对于纵隔淋巴结的处理有两种观点：（1）纵隔淋巴结采样术（mediastina lymphnode sampling）（2）纵隔淋巴结系统切除术(systemic mediastinal ｌymphadenectomy)。目前对于应采用哪种方式尚有争论，国外有实验分析了纵隔淋巴结采样术组和纵隔淋巴结系统切除术组，认为两组在肺癌患者总的生存率方面无明显的影响。但结果趋向于提高N1或单组N2转移患者的长期生存率，延长无病生存期和减少局部复发率因此提倡纵隔淋巴结系统切除术，但也有研究认为在I，II期患者中行纵隔淋巴结系统切除术和纵隔镜检查+纵隔淋巴结采样术，两者在生存期，局部复发率或分期的准确性上无差别
。因此需要进一步的研究来确定纵隔淋巴结处理的规范。由于条件限制国内尚无法普遍开展纵隔镜检查，同时纵隔淋巴结系统切除术在操作上的难度也不大，因此我们认为对I，II期的患者应行纵隔淋巴结的系统切除术以达到根治和准确分期的目的。
总之，对于Ｉ，ＩＩ期ＮＳＣＬＣ患者首选手术治疗，以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为标准术式。因各种原因不能或不愿手术的病例，应考虑给予放疗，患者根治术后不推荐行放疗，Ｉ期患者
是否需要术后化疗尚无定论，ＩＩ期患者目前观点倾向于术后化疗。
２．ＩＩＩＡ期患者的外科治疗
IIIA期患者包括肿瘤侵犯胸壁，膈肌，纵隔胸膜，心包或距隆突2cm内的T3期病变和同侧纵隔淋巴结转移的N2期患者。
（１）T3期病变
根据日本国立癌症中心对327例T3期的患者进行统计的结果显示总的5年生存率为26%。纽约斯隆-凯特林医院的结果显示完整切除的T3期患者的5年生存率为42%，而切除不完整的患者无一例存活超过2.5年。由于上述报道采用旧的肺癌国际分期，因此结果中包含部分Ｔ３Ｎ０Ｍ０的患者，因此生存率较高。但总体来讲T3期患者与N2期患者相比，外科切除可获得较好的生存率。Ｔ３患者中肿瘤侵及胸壁的预后要好于肿瘤侵犯纵隔胸膜的患者，因此目前的观点认为T3期特别是侵及胸壁或近段支气管受累的T3期患者，应外科切除。手术要求完整切除，姑息性的切除对提高生存期无效
。
（２）Ｎ２期病变
N2期的非小细胞肺癌的治疗存在着争论，国内由于检查手段的限制，对N2期患者术前难以明确分期，多数主张行肺叶切除加纵隔淋巴结清扫，国外目前有观点将N2再分为适合手术的微小N2病变和不适合手术的临床N2病变两组。微小N2病变的患者目前主张应行纵隔淋巴结的系统切除以达到根治的目的，该组患者的5年生存率国外报道为20~30%
临床N2病变患者目前国外大多数观点不主张手术，研究认为该组患者外科切除术后几乎没有5年存活的病例。
的非小细胞肺癌患者提倡术前先行新辅助化疗，在理论上新辅助化疗可以减灭原发灶和淋巴结的肿瘤细胞,增加根治性手术的机会，消灭微转移灶,避免术后的加速增值，减少术中播散的可能同时术后可以了解化疗药物的敏感性。目前已有的三项临床随机对照实验的结果均支持新辅助化疗在N2期病例治疗中的作用。
总之，对于ＩＩＩＡ期的非小细胞的肺癌，首选治疗模式为新辅助治疗后手术，新辅助治疗以新辅助化疗为主,化疗方案应以铂类为基础的联合化疗，手术可安排在2-3次化疗后,以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为标准术式，有肿瘤残留者，术后应放疗；根治性术后是否放疗尚无定论，IIIA期患者倾向于行术后化疗。
３．ＩＩＩＢ期和ＩＶ患者的治疗
IIIB期包括T4和/或N3的病变，目前认为两者均不能完整切除，放疗，化疗或两者结合是IIIB期患者的标准治疗，一般不考虑手术。国外有报道对于肿瘤侵犯隆突且无淋巴结转移的T4患者行全肺切除+气管袖式切除，气管与对侧主支气管吻合的手术，术后5年生存率可达20%左右。也有报道对T4期患者在介入性化疗后行扩大的肺癌切除术，手术死亡率为9%，3年生存率为54%，但由于研究病例数较少尚有待进一步的研究来证实这种治疗模式的价值。目前ＩＩＩＢ期患者的标准治疗认为放化疗。
目前认为对于一般情况较好的ＩＶ患者的标准治疗为全身化疗和支持治疗。但原发性非小细胞肺癌在行肺切除术后发现有孤立性脑转移的病人，只要无其他手术禁忌症，应开颅切除脑转移瘤，肺原发癌和孤立的脑转移瘤同期发现，且两处均可彻底切除，应先切除脑转移瘤，再在短期内切除原发肿瘤。Mandell报道104例非小细胞肺癌孤立性脑转移的治疗经验，35例行手术加放疗患者的平均生存期为16个月，而69例单纯放疗的平均生存期只有4个月。因此目前认为对于存在孤立脑转移或肾上腺转移的患者可有选择的考虑手术。
可有效地控制局部的复发消灭放化疗不敏感的肿瘤细胞，又不会加重化疗的副反应会限制化疗的剂量。有可能提高患者的生存时间。国外一项研究中132例SCLC患者施行根治性手术，总的5年生存率为23%，其中T1-2N0患者为28~60%，T1-2N1患者为9~31%，T3或N2患者为3.6%。目前小细胞肺癌的外科治疗有两种模式：（１）手术＋化疗（２）化疗＋手术，多伦多大学的一项研究显示对于I期SCLC患者，化疗+手术的综合治疗的生存率比放疗+化疗的患者高。LCSG的研究认为化疗+手术与化疗+放疗两组间的中位生存期和生存率均无差异，因此两者尚存在争议。综合国外的报道，手术后化疗的SCLC患者的5年生存率为9~83%，但由于缺少大样本的随机对照实验，手术后化疗与放疗+化疗治疗效果的对比上不能作出后肯定的结论，目前认为对I，II期的SCLC患者（特别是I期患者）可施行包含手术的综合治疗。
四． 肺癌的预后
１．影响肺癌预后的因素
影响肺癌预后的因素包括三方面：（１）肿瘤的情况：分期、分化、组织学类型；（２）治疗方法的运用：手术切除的根治性，化疗的方案、疗程，放疗的剂量、方式；（３）患者的状况：全身功能状态，对放化疗敏感性的个体差异，免疫能力等。
I期NSCLC根治术后的5年生存率约为70%；II期NSCLC根治术后的5年生存率约为40-50%；胸壁受侵的IIIA期NSCLC扩大根治术后的5年生存率约为40%，同侧纵隔淋巴结受累的IIIA期患者的术后5年生存率约为30%（10-40%）；隆突受累的部分IIIB期NSCLC行隆突切除术后的5年生存率可达20%；适合手术的I、II期SCLC术后的5年生存率约为9~65%。
五． ＶＡＴＳ在肺癌诊治中的作用
１．VATS在肺癌分期中的作用
ＶＡＴＳ检查可明确胸腔积液的病理学检查和胸膜转移的判断，作为纵隔镜检查的补充，以明确下纵隔淋巴结分期颈部，此外可取代chamberlain前纵隔切开术以探查主动脉窗淋巴结。
２．ＶATS下的肺癌部分切除术
由于肺癌部分切除术后的局部复发率高，影响患者的长期生存，因此肺癌的部分切除被认为不是根治性手术，目前VATS行肺癌部分切除术仅适用于心肺功能不良不能耐受开胸或肺叶切除术的T1N0M0患者。对于位于肺周边的肺癌可采用切割吻合器楔形切除；对于深埋在肺癌实质内的结节可采用激光切除术。
３．VATS下的肺叶切除术
VATS行肺癌的肺叶切除术目前尚存在争论，争论的焦点主要在（1）手术的彻底性：能否做到纵隔淋巴结的系统清扫。（2）手术的安全性。McKenna 对298例肺癌患者，其中I期 233例 (78%), II 期 27例 (9%), IIIA 期 38 期(13%)行VATS肺叶切除术，转开胸率为6%，无术中大出血发生，围手术期仅一例病人死于肠系膜静脉血栓形成，其中I期患者的4年生存率为70%，该研究认为VATS行肺叶切除是安全可行的，疗效不亚于常规手术。
1． 非小细胞肺癌TNM分期中原发癌（T）分期的定义。
2． 目前非小细胞肺癌患者外科根治性手术中纵隔淋巴结的
处理方式。
3． I，II期非小细胞肺癌患者综合治疗的模式。
4． IIIA期非小细胞肺癌患者治疗的现状。
5． 电视胸腔镜在肺癌诊治中的作用。
